QYBG2021007
清遠市醫療保障局關于印發《清遠市深化醫療保險結算支付方式和管理制度改革實施方案（試行）》的通知
清醫保待〔2021〕11號
清遠市社會保險基金管理局，各縣（市、區）醫療保障局，全市各定點醫療機構：
為進一步完善我市醫療保障結算支付方式和管理制度，不斷提高醫療保障科學化和精細化水平，經市人民政府同意，現將《清遠市深化醫療保險結算支付方式和管理制度改革實施方案（試行）》印發給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。
清遠市醫療保障局
2021年2月20日
清遠市深化醫療保險結算支付方式和管理制度改革實施方案（試行）
第一章 總則
第一條 為切實保障醫療保險參保人的基本醫療權益，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，確保醫療保障基金安全運行和良性發展。根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《清遠市人民政府關于印發清遠市深化公立醫院綜合改革行動實施方案的通知》（清府〔2019〕13號）和《清遠市人民政府辦公室關于印發清遠市醫療保險住院費用按病種分值結算實施辦法的通知》（清府辦〔2018〕2號）等相關規定，結合我市按病種分值結算辦法多年運行情況，制定本方案。
第二條 定點醫療機構在按病種分值結算辦法的基礎上，實行“總額控制、結余留用、合理超支分擔”；定點醫療機構住院統籌基金年度付費控制總額在按病種分值結算辦法的基礎上，實行“年初預算、月度預付、年終決算”。
第二章 付費控制總額預決算
第三條 住院統籌基金當年度付費控制總額對比上年度的可用付費控制總額并按基金實際增長率確定；住院統籌基金年度付費控制總額與醫療保障基金應支付其他各項金額之和，分別不大于全年城鎮職工和城鄉居民基金總收入的98%。
第四條 因國家和省重大政策調整、突發事件、自然災害或其他特殊情形發生需要調整住院統籌基金支出總額或全市年度按病種分值付費調節金支出總額的，由醫保經辦機構根據實際情況提出調整意見，報市級醫療保障行政部門審定后執行。
第五條 住院統籌基金年度付費控制總額原則上不動用歷年滾存基金用于彌補定點醫療機構大于年度付費控制總額統籌記賬部分；定點醫療機構年度付費控制決算總額實行結余留用，不再實行其他獎勵性結算支付方式。
第六條 全市住院統籌基金年度付費控制總額的確定綜合考慮本市醫療保障基金收入水平、參保人就醫需求，根據上年度住院統籌基金實際支出情況，按險種合理預決算當年住院統籌基金支出增長率和全市按病種分值付費住院統籌基金控制總額。具體方法如下：
（一）定點醫療機構按病種分值付費住院統籌基金實際記賬金額占比=本方案實施上年度定點醫療機構按病種分值付費住院統籌基金實際記賬金額（不含處罰性的扣款金額）÷全市上年度按病種分值付費住院統籌基金實際記賬金額。
本方案試行期間，定點醫療機構按病種分值付費住院統籌基金實際記賬金額占比原則上不變。
（二）定點醫療機構按病種分值付費住院統籌基金年度預算付費控制總額=（上年度基金收入總額×98%－上年度基金應支付其他各項待遇總金額）×定點醫療機構按病種分值付費住院統籌基金實際記賬金額占比。
（三）定點醫療機構按病種分值付費住院統籌基金年度決算付費控制總額=（當年度基金收入總額×98%－當年度基金應支付其他各項待遇總金額）×定點醫療機構按病種分值付費住院統籌基金實際記賬金額占比。
第七條 定點醫療機構在按病種分值付費基礎上，年度住院統籌基金決算支付金額實行“總額控制、結余留用”；按病種分值付費結算支付的住院統籌基金總額不大于醫療機構統籌基金實際記賬總額。
（一）定點醫療機構執行當年度按病種分值付費年度住院統籌基金實際記賬總額低于住院統籌基金付費控制預決算總額70%（含70%）的，直接按病種分值結算辦法應結算總額減去審核扣減金額、其他違規應扣金額和各項預付金額。定點醫療機構當年度按病種分值付費統籌基金實際記賬金額低于70%的，次年度按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額重新核定。
次年度按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額重新核定=定點醫療機構上年度按病種分值結算支付總額－審核扣減金額和其他違規應扣金額+上年度預決算結余部分×30%。
（二）定點醫療機構執行當年度按病種分值付費年度住院統籌基金實際記賬總額在住院統籌基金付費控制預決算總額70%以上至100%的，按病種分值結算支付總額加上按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額結余部分。
定點醫療機構當年度按病種分值付費年度住院統籌基金支付=（按病種分值結算支付總額－按病種分值結算辦法審核扣減金額－其他違規應扣金額－各項預付金額）+（當年度按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額－當年度按病種分值付費統籌基金實際記賬總額）×90%。
（三）定點醫療機構執行當年度按病種分值付費年度住院統籌基金實際記賬總額大于住院統籌基金付費控制預決算總額100%的，超出部分由定點醫療機構自行承擔。
定點醫療機構當年度按病種分值付費年度住院統籌基金支付=當年度按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額－按病種分值結算辦法審核扣減金額、其他應扣違規金額和各項預付金額。
第八條 定點醫療機構年度按病種分值付費年度統籌基金實際記賬總額大于當年度按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額100%的，超出部分不納入計算下年度按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額。
第九條定點醫療機構擴建、購置設備、醫院等級變化、增加床位等，不作為計算按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額的條件。
第十條 定點醫療機構各險種年度醫療總費用之和大于400萬元的，按規定參與按病種分值結算辦法相關考核；定點醫療機構各險種年度醫療總費用之和小于400萬元的，其合理增長的按病種分值付費年度統籌基金實際記賬總額，按病種分值結算辦法應結算總額減去審核扣減金額、其他違規應扣金額和各項預付金額，超出當年度按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額部分，由統籌基金結余金適當調濟支付。
第十一條 參保人住院期間符合處方外流規定的藥品、檢查和服務項目等醫療費用，納入當年度按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額中核算。
第十二條 定點醫療機構須嚴格按醫療臨床路徑和診療常規控制住院醫療費用，并嚴格遵守按病種分值付費各項考核指標，對超考核指標的統籌基金記賬金額不納入計算年度按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額。
第十三條 新增定點醫療機構從新增的次年起兩個醫保年度內不納入按病種分值付費住院統籌基金付費控制總額預決算范圍，期間按病種分值付費年度統籌基金實際記賬總額，按病種分值付費相關規定進行結算；第三個年度起按規定預決算按病種分值付費住院統籌基金付費控制總額；不執行按病種分值付費住院統籌基金付費控制總額預決算期間，每年由醫療保障部門組織醫保專家抽取不少于30%的病案進行評估審核，對違法、違規及不合理等統籌基金記賬金額不納入按病種分值付費住院統籌基金付費控制總額預決算范圍。
第十四條 定點醫療機構暫停或中止醫療保障服務協議超過3個月的，以暫停或中止前12個月符合規定的統籌基金記賬金額為基數按規定預決算按病種分值付費住院統籌基金付費控制總額。
第三章 優化和增設考核指標
第十五條 防止定點醫療機構小病大治、過度治療、虛高住院醫療費用，鼓勵定點醫療機構提高醫療服務水平，不再執行住院次均費用考核指標，設置病種分值單價平均費用偏離值。因醫療服務收費項目明顯高于單價控費范圍等因素造成偏離值超標的，不納入偏離值計算范圍。定點醫療機構住院次均醫療費用與所屬集團上年度病種分值單價平均醫療費用對比，其偏離值不得超過25%，超出部分統籌基金不予支付；本方案實施年度起逐年降低偏離值比例10%，直至5%。
（一）定點醫療機構病種分值單價醫療費用=上年度集團單價×定點醫療機構當年度病種分值付費總得分÷當年度住院總人次。
（二）定點醫療機構病種分值單價醫療費用偏離值=當年度住院次均醫療費用÷病種分值單價平均醫療費用×100%－1。
（三）定點醫療機構超出偏離值統籌基金不予支付=（偏離值－當年度偏離值比例）×按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額。
第十六條 定點醫療機構執行重復住院率、跨縣（市）住院率、大型設備檢查陽性率、非常見病種考核率、三大目錄外自費率等相關考核指標時，其各項考核指標扣分折算費用（不含違法違規處罰金額）不大于定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金實際記賬總額。
第十七條 優化重復住院率考核指標范圍。執行基本藥物制度的基層鄉鎮（街）衛生院（社區服務中心）其重復住院率按30%考核。
第十八條 優化非常見病種考核方式和指標。加快醫療保障信息建設和業務對接，提高“一站式”結算率，減少零星報銷業務；增強編碼水平，提高編碼準確率和上傳的時效性，減少非常見病種，逐步縮小非常見病種考核指標。當次住院醫療費用除以所在集團上年度病種分數單價后，低于該醫療機構對應病種分數40%的，當次住院按實際統籌基金應支付金額進行結算，且不再納入非常見病種考核范圍；非常見病種考核指標調整為一級醫院1%，二級醫院2%，三級醫院3%。
第十九條 不再執行大病單議結算制度。定點醫療機構大病單議統籌基金記賬金額（不含審核扣減金額和其他違規應扣金額）納入按病種分值付費和按病種分值付費住院統籌基金付費控制總額預決算范圍。
第二十條 完善零星報銷制度。零星報銷不再納入非常見病種考核范圍，定點醫療機構對符合規定的住院醫療費用應實行“一站式”記賬結算，因特殊情況未能實現記賬結算的，由醫療保險經辦機構進行零星報銷，其醫療總費用在年終清算時按參保人已支付全額扣回后，再按病種分值辦法結算；醫療保險經辦機構受理錄入零星報銷信息后將信息推送給對應就醫的定點醫療機構，由定點醫療機構補上傳病案首頁、編碼、費用清單等信息后進行零星報銷。
第二十一條 增設藥品、醫用耗材集團采購率和線上支付率考核指標。自全面實施藥品、醫用耗材集團采購起，定點醫療機構未按規定參與藥品、醫用耗材集團采購或采購率、線上支付率未達到規定要求的，每降低一個百分點減少1%按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額。
第四章完善床位管理和床日支付方式
第二十二條 除疫情、突發性疾病流行和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救住院外，定點醫療機構須按衛生健康部門核準的床位收治病人，醫療保險結算年度實際發生總床日大于年度可用床日的，超出床日的住院醫療費用醫療保障基金不予支付。
（一）定點醫療機構年度可用床日=衛生健康部門核準床位×醫保結算年度天數。
（二）定點醫療機構超可用床日數=實際發生床日－衛生健康部門核準床位×醫保結算年度天數（正數為超床日天數）。
（三）定點醫療機構超床日不予支付醫療費用=住院醫療總費用÷醫保結算年度實際發生床日×超可用床日數×統籌基金綜合支付比例。
第二十三條 完善醫療保障信息系統。醫療保險經辦部門通過信息化智能手段加強醫療保障經辦管理，準確備案各定點醫療機構床位數，每天上傳登記的住院人數大于備案床位數，醫療保障信息系統應給予提醒；每一個預付期，按床日結算病種發生床日數大于備案床位總床日數的，超出部分醫療保障基金不予預付。
第二十四條 完善床位和醫務人員動態實時備案制度。根據國家醫療保障局關于開展15項醫保業務編碼的相關要求，定點醫療機構須向醫療保險經辦部門動態、實時上傳備案衛健部門批準的床位數和醫務人員信息；醫療保障部門通過醫保智能審核人臉識別系統實時核查醫務人員上崗情況。
第二十五條 醫療保險年度中，經衛健部門批準增加床位的，可從批準當月起計算當年度新增的床位數。定點醫療機構床位配置醫務人員須符合國家和省相關規定和要求。醫療保障部門建立不定期巡查制度，對核查床位配置醫務人員不符合國家和省要求的，醫療保障部門根據實際情況核減結算床日數；在一個醫保年度內累計三次核查不符合規定和要求的，按醫療機構實際配置醫務人員進行重新核定當年度醫療保險結算床位數和結算總床日數，同時重新評估醫療保險定點機構資格，并將情況通報衛生健康部門。
第二十六條 未經衛健部門備案登記的其他精神疾病類患者住院費用應按病種分值結算的病種進行對應編碼，并按病種分值結算；病案首頁編碼屬床日結算編碼的，其產生的住院床日數按對應醫院等級床日結算標準的30%進行結算。
第二十七條 醫療保障部門組織成立“精神病住院資質評審專家小組”，對住院時間超過三個月的，由專家小組進行評估，評估為不應再住院治療的，按規定辦理出院手續，評估為重癥患者需長期住院治療的，建立白名單制度。
第二十八條 建立精神病患者備案制度，逐步實現各部門精神病備案、健康等信息與醫療保障結算信息實時對接，充分掌握精神病的發病率、重癥率、住院率等情況，確保醫療保障基金安全和有效使用。
第五章 完善其他付費方式
第二十九條 進一步完善我市醫療保障付費方式和支付標準，建立單病種定額、日間手術、基層病種等其他付費方式，定點醫療機構產生統籌基金記賬金額納入按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額；具體支付方式方案由市醫療保障局根據國家、省要求，結合我市實際另行制定。
第三十條 完善定點醫療機構尿毒癥門診指定病種結算方式。指定病種尿毒癥（含血透、腹透）的特定門診醫療費用實行定額包干使用，按月結算；定額包干醫療費用當期結余部分由定點醫療機構自行調節使用，超定額包干部分自行承擔，月度定額包干醫療總費用按當月選點就診結算人數乘以定額包干標準進行核算，具體結算方式如下：
（一）定額包干醫療總費用使用率〈70%的，按實際發生的醫療費用進行結算支付。
（二）定額包干醫療總費用使用率≧70%的，按定額包干醫療總費進行結算支付。
（三）定點醫療機構尿毒癥（含血透、腹透）選點人數定額包干醫療費用實行共濟使用原則，定點醫療機構應合理控制醫療費用，視參保患者實際的診治需求合理選擇透析等治療方式，切實做到合理施治，不得以降低醫療服務質量行為截留定額包干醫療費用。
（四）定點醫療機構應對選點本醫療機構的透析患者入院指征嚴格把關，因病情需要的可轉上級定點醫療機構進行診治；醫療保障部門將不定期組織省、市醫療保險專家（或第三方專業機構）針對選點透析患者住院病案進行評審，對定點醫療機構掛床住院進行透析的，本次住院醫療費用不予結算，并按相關規定處理。
第三十一條 規范醫養結合定點醫療機構和養老機構的醫療保障管理及醫療費用結算。
（一）支持醫養結合事業的發展，加強對醫養結合定點醫療機構的監管，厘清醫療服務和養老服務的支付邊界，基本醫療保險基金只能用于支付符合基本醫療保障范圍的疾病診治、醫療護理、醫療康復等醫療服務費用，不得用于支付生活照護等養老服務費用。
（二）經行政主管部門批準開設醫養結合的定點醫療機構，可按規定納入我市醫療保險定點醫療機構范圍，發生的醫療費用按定點醫療機構的相關規定進行結算。
（三）建立按養老床位考核住院率制度，醫養結合的定點醫療機構須建立完善的轉診、轉院等管理制度，并與上級定點醫療機構建立轉診、轉院合作協議；厘清醫和養邊界，建立醫和養獨立核算制度；每個醫保年度內醫養結合的養老服務機構按實際開展床位設定40%住院率可進入該醫養結合定點醫療機構住院（不含轉上級定點醫療機構住院人次）。超過部分按統籌應付的平均值剔除計算不予支付。
第六章加強管理和監管
第三十二條 強化醫療保險監管措施
（一）全面推行住院、門診就診人臉識別。住院病人在出入院當天識別1次、住院期間每天按規定時間識別2次，當次住院人臉識別率四舍五入后低于90%的，視為掛床住院違規行為，本次住院費用不予結算；重癥監護、傳染科等非普通病房患者可不納入人臉識別范圍。
人臉識別率=本次住院實際識別次數÷（住院天數×2－2）。
（二）強化藥品、醫用耗材進銷存管理。
定點醫療機構須進入規定平臺按要求參與藥品、醫用耗材集團采購及進銷存管理，參保人和非參保人發生的住院、門診、健康檢查等所有醫療費用數據必須進入醫療保障經辦信息系統，經審核和核實進銷存數量不符的，每宗當月按發生不符金額的5倍扣款，涉嫌騙取醫療保險基金的，按規定處理。
（三）推進病案首頁和電子病歷實時上傳。定點醫療機構應按規定及時上傳住院病案首頁和電子病歷，經醫療保障病案信息輔助審核系統上傳病案首頁等信息，已經審核通過并結算的住院病案首頁相關信息（病案編碼）不得修改。
（四）實施群眾滿意度評價考核。為推動定點醫療機構提升服務質量，參保人每次就診（含門診和住院）結束后，通過APP、手機短信、醫院前臺評價系統或第三方評價方式對本次就診滿意度進行評價。群眾滿意度每年向社會公布，群眾滿意度低于所有定點醫療機構評價中位數的，納入醫療保險重點監管對象，將委托第三方對不滿意就診記錄進行回訪及核查，作為今后評價定點醫療機構和付費總控核定的依據和參考值。
滿意度=滿意評價數量÷當年總評價數。
（五）建立預警和日常巡查制度，建立智能審核信息系統預警制度，科學設定各項預警指標，及時提醒和處理定點醫療機構預警問題；并建立日常巡查制度，對情況突出的問題加強日常巡查。對違反服務協議管理的定點醫療機構，由醫療保險經辦部門按服務協議及相關規定進行處理；對不予結算或扣減涉及的病種分數，按上年度對應集團單價直接折算金額；定點醫療機構應在收到通知書5個工作日內將涉及金額退回醫療保障基金專戶；已處理的醫療費用不再納入年終清算范圍。
第七章 附則
第三十三條 實施過程中國家和省另有新規定或根據實際運行和深化醫藥衛生體制綜合改革需要等情況，市醫療保障局可對本方案作適當調整。
第三十四條 市醫療保險經辦機構按規則擬定年終清算方案，遇不可預測因素的，在不超過統籌基金付費年度控制預決算總額的基礎上，提出解決方案，報市醫療保障局批準后執行。
第三十五條 本實施方案用于醫療保險經辦機構與統籌區定點協議服務定點醫療機構的住院醫療費用結算，不涉及或影響參保人享受政策規定的醫療保障相關待遇。
第三十六條 本方案自印發起，試行兩個醫保年度。原病種分值結算等付費方式與本方案有沖突的，以本方案為準。本方案印發前，仍未完成的年度住院醫療費用年終結算，參照本方案執行。
第三十七條 本方案由清遠市醫療保障局負責解釋
