清遠市醫療保障局關于印發《清遠市醫療保障事業發展“十四五”規劃》的通知

清醫保辦〔2021〕87號

各縣（市、區）人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

　　經市人民政府同意，現將《清遠市醫療保障事業發展“十四五”規劃》印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。

　　清遠市醫療保障局

　　2021年12月31日

清遠市醫療保障事業發展“十四五”規劃

　　第一章  發展基礎和發展環境

　　第一節  發展基礎

　　“十三五”期間，清遠市醫療保障系統堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，推進醫療保障制度體系建設、待遇調整、支付方式和管理制度改革、藥品集團采購、基金監管等關鍵領域、關鍵環節的一系列改革，積極探索適應清遠實際的醫療保障發展之路，為“十四五”期間全市醫療保障領域深化改革與高質量發展奠定了堅實基礎，為健康清遠建設提供了重要支撐。

　　——醫療保障管理體制逐步建立完善。2019年1月，清遠市醫療保障局掛牌成立，整合理順了原本分散在人社、衛健、民政和發改等部門的醫療保障相關職能，為深化醫療保障制度改革和治理體系現代化提供了組織保障。2020年10月，清遠市醫療保障服務中心成立，為構建專業、規范、高效的醫保經辦管理服務體系奠定了良好基礎。

　　——多層次醫療保障制度體系運行順暢。基本建成以基本醫療保險和大病補充醫療保險為主體，醫療救助為托底的多層次醫療保障制度體系。一是城鄉居民醫療保險制度進一步完善。印發《清遠市人民政府辦公室關于進一步完善我市城鄉居民大病補充醫療保險的通知》（清府辦〔2017〕60號），擴大大病補充醫保覆蓋人群，完善資金籌集管理，提高困難群體待遇水平。印發《關于落實城鄉居民大病補充醫療保險財政補助有關事項的通知》，財政補助標準穩步提高，管理、使用更為規范。二是參保覆蓋面穩步提升。截至2020年底，全市基本醫療保險參保人數409.48萬人（其中職工醫保70.70萬人，居民醫保338.78萬人），較2015年底增加85.42萬人，增長8.44%。三是全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施。

　　——醫療保障待遇和服務水平穩步提高。一是城鎮職工和城鄉居民醫保政策范圍內住院費用支付比例分別穩定在85%和75%左右，年度支付限額分別達到90萬元和50萬元。二是醫療救助實現“一站式”結算、市級統籌、二次救助，醫療救助比例達到80%至100%，且特困人員不設年度限額。持續加大醫療救助投入力度，2020年，全市共支出醫療救助資金2.9億元，其中，6483萬元用于資助困難人員參加基本醫療保險，資助參保人數26萬人；2.2億元用于門診和住院救助，救助困難群眾59萬人次。三是門診特定病種增加至40種，有效解決群眾門診特定病種看病負擔重問題。醫保抗癌藥報銷范圍擴大至115種，17種新增藥品平均降價56.7%。四是落實推動藥品和醫用耗材集中采購，三批共112個國家集采藥品在清遠全面落地，價格平均降幅68.75%，年節約藥品采購費用1.19億元，大幅減輕患者費用負擔。出臺《清遠市人民政府辦公室關于印發清遠市推進藥品集團采購實施方案的通知》，積極推進藥品集團采購改革，首創“醫療機構引入擔保銀行”等工作機制，有效解決偏遠山區基層藥價高、配送難問題。2020年實施改革后，全市藥價平均降幅12.29%，2020年節省藥品采購資金約2億元。穩步推進醫療服務價格改革，取消定點醫療機構藥品和醫用耗材價格加成，做好醫療服務價格動態調整，建立完善新增醫療服務價格項目立項和退出機制。

　　——醫保支付體系改革成效明顯。深化支付方式改革，出臺《清遠市人民政府辦公室關于印發清遠市醫療保險住院費用按病種分值結算實施辦法的通知》，我市為全省第二個推廣實施按病種分值付費改革的地市，病種分值結算方式持續調整、完善，住院總費用增長率穩定在15%左右，醫保精細化管理水平進一步提升，有效緩解基金運行壓力。

　　——醫保基金監管力度加大。一是完善基金監管長效機制。建立完善執法信息公示、行政處罰全過程記錄、重大行政處罰案件集體討論、“雙隨機、一公開”抽查、行政處罰案件辦理、基金監管工作人員管理、綜合監管等醫保監管工作制度，推進規范執法、信息共享，健全打擊欺詐騙保協同執法、行刑銜接工作機制，提升監管效能。二是積極宣傳醫保基金使用監督管理政策。開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，營造全社會關注并自覺維護醫保基金安全的良好氛圍。三是創新基金監管方式方法。從源頭管控抓起，建設、完善醫保智能監控審核系統，實行藥品耗材進銷存、診療行為事前事中事后實時監控和監管，實現醫保基金智能監控審核全覆蓋。四是強力打擊欺詐騙保行為。嚴格日常監管，實現現場檢查全覆蓋，2019年至2021年6月底，全市各級醫療保障部門共檢查定點醫藥機構3322家次，處理違法違規定點醫藥機構469家次，共追回基金3412.22萬元。

　　——醫保服務能力多方位提升。一是全面實現基本醫療保險、大病補充醫療保險、醫療救助“一站式”結算。2017年起全面實現異地就醫聯網結算，我市參保人在全國5萬多家聯網結算機構就醫可以直接結算，“十三五”期間異地聯網結算19.92萬人次，醫保報銷金額24.63億元。2019年全省率先實現醫療救助省內和跨省“一站式”結算。二是打通醫保服務“最后一公里”障礙。縣（市、區）、鄉鎮（街道）、社區（村）三級醫保管理服務網絡更加完善，清城區、英德、連南172個行政村（居委）率先實現32項醫保（社保）業務下放到村（居）一級辦理。全市100%的村（居）上線“村醫保APP”，參保人在村（居）衛生站就診實現“一站式”結算。三是規范醫保經辦服務管理。深化“放管服”改革，制定全市醫療保障經辦政務服務事項清單，提升服務效能。持續推進醫療保障系統行風建設，實施“好差評”制度，完善工作體系和長效機制。廣州清遠兩市醫療保障簽訂深度合作協議，實現廣清兩地醫保無障礙轉移。

　　——應對新冠疫情積極有效。一是及時出臺并落實新冠肺炎特殊政策保障。明確將新冠肺炎疑似和確診參保患者的所有治療費用全部納入醫保基金支付范圍，并與醫療機構按項目付費并單列結算新冠確診17人次費用12.50萬元，結算核酸檢測費用52.73萬人次，合計3401.37萬元，確保患者“零負擔”和醫療機構救治經費“零壓力”。二是推出一系列特殊時期清遠特色醫療保障政策舉措。指定發熱門診月度預付額提高到100%，開放普通門診選點，發熱患者到非選點的普通門診就診可享受門診報銷。三是全面開展醫保降費支持企業。打好城鎮職工醫保減半征收、降低費率、延期繳費“組合拳”，全力支持企業復工復產，累計為全市企業減負約3.72億元。

　　第二節  發展環境

　　醫療保障是事關民生的大事，也是保障健康清遠建設和實現清遠高質量發展的大事。“十四五“時期，是我市開啟新征程，加快高質量發展的關鍵時期。隨著市委、市政府“入珠融灣”“雙區驅動”以及廣清深度一體化等重大決策部署的深入推進，我市醫療保障事業處于機遇與挑戰并存的重要戰略期。  

　　——醫療保障事業進入大有可為的重要戰略機遇期。

　　一是頂層設計為醫療保障事業發展指明了方向。近年來，國家先后印發《“健康中國2030”規劃綱要》《關于深化醫療保障制度改革的意見》《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》等一系列文件，對健全醫療保障體系和藥品供應保障，完善待遇保障、籌資和支付機制，加強醫保基金監管，完善醫療保障公共管理服務，提升醫保治理能力等作出了明確規定，提出了新的要求，充分體現了國家對醫療保障事業的高度重視，為醫療保障事業的改革與發展提供了新的指引。廣東省先后也出臺了“健康廣東2030”規劃》《健康廣東行動（2019-2030年）》，全力推進健康廣東戰略，為我市醫療保障事業發展帶來了新的契機。

　　二是全民參保意識不斷提升。隨著社會經濟的發展和健康中國、健康廣東建設的不斷推進，居民的健康與保障意識不斷提升，特別是新冠肺炎疫情的爆發引起全社會對醫保工作的進一步關注和重視，政府及全社會對醫療保障工作重要性的認識越來越深刻。

　　三是互聯網和數字健康技術進步提升醫保治理現代化水平。互聯網和數字健康技術發展迅速，有效促進醫保經辦一體化發展和醫保服務水平提升，實現“信息多跑路、群眾少跑腿”。基于大數據開展醫保智能化實時監管，可以提升醫保基金監管精細化水平，實現從事后向事前、事中的全方位全過程監管。同時，通過建立、統一醫療健康大數據標準體系、數據目錄體系及信息化編碼規則，構建數據共享機制，為跨部門醫保協同治理提供堅實基礎。

　　四是市場與社會力量發展日趨成熟。商業健康保險的發展，以及慈善機構等社會組織的參與，可以有效豐富醫保產品供給，推動醫療保障多層次發展，提高醫療保障水平。各種醫保與健康信息類企業及健康管理、醫養結合行業的發展，可以有力推進醫保治理現代化水平提升。

　　——醫療保障事業發展面臨諸多挑戰。

　　一是民生發展對醫療保障事業提出了新要求。隨著我國社會主要矛盾的轉移，人們對醫保、醫療與健康的需求不斷升級。十九大報告和《“健康中國2030”規劃綱要》均倡導要以提高人民健康水平為核心，加快轉變健康領域發展方式，全方位、全周期維護和保障人民健康，這對醫療保障事業的發展提出了新的更高要求。

　　二是醫保基金可持續性不容樂觀。隨著醫保待遇水平的提升和醫療事業的快速發展，我市醫療費用持續快速增長，城鄉居民醫保基金面臨收不抵支困境。同時，老齡化、異地就醫等，也給醫保基金可持續性帶來壓力。《清遠市第七次全國人口普查公報》數據顯示，清遠市人口結構已進入老齡化階段，籌資、待遇支付，特別是基金管理方面的壓力增大。因我市醫療水平與珠三角地區存在差距，而地理位置上又緊臨廣州等珠三角地區，異地就醫支出占比較大。此外，突發公共衛生事件導致醫保基金非常規性支出增加，如新冠肺炎疫苗、核酸檢測和治療費用，以及減半征收、降低醫保費率等特殊政策，也在一定時期內給醫保基金運行帶來挑戰。

　　三是醫療保障發展“短板”問題亟待解決。因醫保基金使用涉及面廣、鏈條長、風險點多，欺詐騙保手段復雜多樣且隱蔽性和專業性強，現有人力難以滿足全覆蓋及延伸監管要求，欺詐騙保行為查處難度大，基金監管長效機制有待進一步健全。目前對醫藥機構管理仍以協議管理為主，行政處罰及行刑銜接案件數量較少，醫療保障行政執法行為、程序有待進一步規范。此外，由于因人員配置不足，目前醫保經辦業務仍然委托社保部門承擔，亟待盡快理順。

　　第二章  總體要求

　　堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹落實黨中央、國務院深化醫療保障制度改革的決策部署和省委、省政府，市委、市政府以及上級醫保部門的工作要求，堅持以人民為中心的發展思想，不斷深化醫療保障制度改革，本著普惠公平、健康持續、系統集成、改革創新的基本原則，以建立高質量醫療保障制度為目標，到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。完善多層次醫療保障制度體系，實現待遇保障公平適度，基金運行穩健持續，管理服務優化便捷，醫保治理現代化水平顯著提升。

　　基于上述思路與發展目標，設定若干關鍵指標，見下表。

　　“十四五”醫療保障關鍵指標

　　第三章  主要任務和重點工作

　　第一節  完善多層次醫療保障體系

　　按照公平適度的待遇保障要求，推進法定醫療保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，統籌規劃各類醫療保障高質量發展，根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。

　　——完善基本醫療保險制度。提升基本醫療保險參保質量，全面建成覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險體系，參保率穩定在98%以上。城鎮職工醫保和城鄉居民醫保分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。規范醫保支付政策確定辦法，逐步縮小城鄉待遇標準差距。改革職工基本醫療保險個人賬戶，合理調整個人賬戶計入方式。健全門診共濟保障機制，統籌做好門診特定病種和普通門診保障。

　　——優化完善生育保險制度。積極貫徹應對人口老齡化戰略要求，合理設定生育津貼計發辦法，進一步簡化申領生育保險待遇的手續和證明事項。二險合并后實現在繳費標準、責任機制及信息系統等方面的有效銜接。

　　——落實醫療保障待遇清單。實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。嚴格執行國家、省規定的基本支付范圍和標準。

　　——健全醫療救助制度。健全醫療救助對象及時精準識別機制，實施動態監測。全面落實全額資助重點救助對象參保繳費政策，實現應保盡保。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。構建多層次醫療救助體系，健全住院和門診醫療費用救助機制，加大重特大疾病患者救助力度，增強醫療救助托底保障功能。通過明確診療方案、規范轉診等措施降低醫療成本，提高年度醫療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。

　　——完善應急醫療救治和公共衛生服務保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保特殊支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保參保患者不因墊支費用問題影響就醫。創新醫療保障經辦服務，開通醫療機構資金預撥付、結算和應急藥品采購“綠色通道”，加強醫療救治經費保障，確保收治醫院不因總額控制和指標考核等支付政策影響救治。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，按國家和省規定有針對性免除醫保目錄、支付限額等限制性條款。按國家和省規定統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務資金使用，探索與公共衛生服務相銜接的醫保支付方式，支持基層醫療衛生機構建設，適當傾斜政策，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

　　——促進多層次醫療保障制度融合發展。充分發揮基本醫療保險、大病（補充）醫療保險、醫療救助多重保障功能，實現政策互補、無縫銜接。實施統一的大病（補充）保險制度，規范大病（補充）醫療保險制度。

　　第二節  健全籌資運行機制

　　堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”，按照合理籌資、穩健運行的要求，建立符合清遠實際，與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制。切實加強基金運行管理，加強風險預警，堅決守住不發生系統性風險底線。在按照省的部署推進省級統籌的基礎上，加快完善籌資分擔和調整機制，建立并完善基金預算管理和風險預警，不斷優化籌資結構，均衡各方負擔，增強制度的可持續運行能力。

　　——推動醫保制度全覆蓋。全面實施全民參保，落實城鎮職工法定參保，增強城鄉居民醫保的吸引力，實現基本醫保制度全覆蓋，參保率穩定在98%以上。創新參保方式，將靈活就業人員與新業態從業人員納入醫保體系，健全醫保參保繳費政策，暢通醫保繳費通道，大力宣傳醫保政策，合理引導參保預期。

　　——構建基金收支平衡機制。建立基本醫療保險基準費率制度，統一規范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。就業人員參加城鎮職工基本醫療保險和大病（補充）醫療保險，由用人單位和個人共同繳費。非就業人員參加城鄉居民基本醫療保險，由個人繳費，政府按規定給予補助，探索建立與經濟社會發展水平和城鄉居民人均可支配收入相掛鉤的繳費政策。推動各類新業態從業人員和靈活就業人員參加職工基本醫療保險，完善靈活就業人員參保繳費方式。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。加大財政對醫療救助投入，合理劃分各級財政責任，拓寬醫療救助籌資渠道。

　　——落實基本醫療保險省級統籌。按省的部署推進城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險以及大病（補充）醫療保險、生育保險省級統籌，逐步實現制度框架、參保繳費、待遇標準、基金管理、服務管理、信息系統“六統一”，促進醫療救助與基本醫療保險、大病（補充）醫療保險相銜接。

　　——實施基金預算績效管理和風險評估預警。科學編制全市基本醫療保障基金收支預算。提高基金預算與征收計劃的協同性，強化年度基金征收計劃與基金收入預算的契合度。建立健全預算績效評價體系，全面實施預算績效管理。強化預算執行監督，建立基金用款申報制度、預算執行情況報告和通報制度，進一步夯實預算執行主體責任，強化預算對預算執行的管控。加強基金中長期精算、風險分析和風險管理，構建收支平衡機制，完善全市統一的基金運行風險評估和預警指標體系，對基金支出重點環節進行監控。開展基金中長期精算，建立多維度大數據分析模型，推動醫保分析、預測、決策定量化。

　　第三節  深化醫保支付方式改革

　　在國家、省政策框架指導下，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，執行國家和省醫保目錄，完善協議、結算管理，實施更有效率的醫保支付方式，更好保障參保人員權益，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。規范和完善醫保目錄管理體制，做好動態調整工作。進一步加強協議管理，完善考核評價體系。持續推進醫保支付方式改革，支持醫療服務體系建設。提高信息化管理水平，做好支付方式的智能監控、監控評估和配套政策。

　　——落實醫保目錄動態調整工作。按照國家、省統一部署，將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付范圍。加強醫用耗材醫保使用、支付管理和監督，落實相關政策措施，并加強監測評估。以集采藥品、談判藥品和“兩病”用藥支付標準作為切入點，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。逐步將符合條件的“互聯網+醫療”的基本醫療服務費用按程序納入醫保支付范圍。

　　——完善醫保協議管理。強化醫保協議管理。制定定點醫藥機構協議管理辦法，簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序。將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍，并按照國家、省規定統一制定醫保協議范本，明確協議主體的權利、義務和責任。建立完善醫保醫藥服務考核評價體系，按照國家、省規定制定定點醫藥機構履行協議績效考核細則，以價值醫保為導向，突出行為規范、服務質量、費用控制和群眾滿意度的考核評價，將考核評價結果與醫保基金支付、協議續簽掛鉤，并向社會公開。完善定點醫藥機構退出機制，實現動態管理。

　　——進一步推進醫保支付方式改革。完善按病種分值付費為主的總額預決算、結余留用多元復合式醫保支付方式，精神疾病長期住院按床日付費，門診特定病種按項目和人頭包干付費。創新與高水平醫院發展相適應的支付方式，促進醫療新技術的合理應用。推進緊密型醫聯體以績效為導向的醫保支付方式綜合改革試點。支持基層醫療衛生機構發展，完善適宜基層醫療機構開展的病種范圍。探索醫療服務與藥品分開支付。做好醫保支付方式的智能監控和監測評估。

　　配合做好省內異地就醫支付方式改革。按照省的統一部署，實施按就醫地病種分值付費，同時完善異地就醫管理制度，引導參保人員就近就醫，提升醫保基金使用效能。全面實施普通門診和門診特定病種醫療費用異地就醫“一站式”直接結算。

　　——完善對兩定機構的協議考核評價機制。建立健全日常協議管理和年度考核機制，對醫藥機構服務水平、基金管理使用效率、參保人滿意度等進行考核評價，考核結果與醫保基金支付掛鉤。強化日常協議管理和考核結果應用，完善兩定機構考核指標動態調整機制。加強協議管理，推動定點醫藥機構績效考核結果與基金預結算總額掛鉤，完善定點醫藥機構的管理制度。

　　——建立健全協商談判機制。完善“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制機制，深化住院與門診、縣域緊密型醫共體與其他醫藥機構、縣域內就醫與轉外就醫等之間的科學配額機制，探索“總額控制、結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制，鞏固應對突發重大公共衛生事件的風險保障機制，建立針對不同支付方式的醫療服務行為監督管理辦法，健全與醫療服務、協議履行績效考核結果相掛鉤機制，醫保基金總額控制預結算、預付及結算管理機制。

　　第四節  推進基金監管法治化智能化

　　始終把打擊欺詐騙保，維護基金安全作為首要任務，織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，著力推進監管體制改革，建立健全醫療保障信用管理體系，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。創新醫療保障基金監管方式，建立醫療保障基金長效監管體系。發展完善醫療保障基金智能監控，提升醫療保障基金監管的法治規范水平。

　　——加強基金監管執法隊伍建設。加強人員隊伍配備，建立專門的醫保基金監管執法隊伍。建立完善學習培訓制度，加強《醫療保障基金使用監督管理條例》和相關法律法規的學習培訓，提升隊伍監管執法能力。

　　——完善基金監管體制。加快推進醫保基金監管制度建設，規范監管權限、程序、處罰標準。加強醫療保障公共服務機構內控機構和制度建設，落實協議管理、費用審核和監控、稽查審核責任。實施多部門協同監管，積極引入第三方監管力量，強化社會監督。

　　1.提升醫保基金監督檢查能力。加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，加強人員力量，強化技術手段。理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。落實經辦機構協議管理、費用審核監控、稽查審核工作責任。充分利用智能監控、第三方力量、現場稽核、建立市級醫保專家庫等手段，實現醫保監管全覆蓋。建立健全經辦機構內部控制制度，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估，加強內部監督制約，及時防范廉政風險。通過政府購買服務加強基金監管力量。

　　2.健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”的監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、專家審查等多形式相結合的檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。規范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務。

　　3.建立綜合監管制度。建立和完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。促進各部門信息共享，健全協同執法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規規定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。

　　——創新基金監管方式。實行大數據動態監管，實現全領域、全方位、全流程智能監控。實施醫保基金績效評價管理，完善評價指標體系、評價方法和結果運用規則。建立欺詐騙保行為舉報獎勵制度，采用適當方式鼓勵公眾參與基金使用監督。

　　1.全面建立智能監控制度。加快推進醫保標準化和信息化建設，加強信息交換和共享。完善醫保智能監控系統，加強大數據應用。加強對定點醫療機構臨床規范診療行為的引導和審核，強化事前、事中、事后監管。優化和完善智能監控規則，提升智能監控功能。配合國家和省醫保部門建設集中統一的智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

　　2.豐富智能監測維度。結合支付方式創新與改革，運用智能監控系統，加強對臨床行為的過程實時監控，豐富大數據分析比較維度，提升監控效果；推廣視頻監控、人臉識別等新技術應用，推廣藥品進銷存實時管理，完善醫療保障基金風控體系。

　　3.落實醫保監管信用評價工作。按照省的部署，開展基金監管信用相關信息采集、評價和結果應用，建立以信用體系為抓手的長效監管機制。依托國家和省醫保基金信用管理信息平臺，建立“互聯網+信用監管”新模式。落實定點醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價和積分管理。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果與總額控制預決算管理、檢查稽核等相關聯。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作。積極推動將欺詐騙保行為納入當地信用管理體系，建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力。

　　——依法打擊欺詐騙保行為。對定點醫藥機構、醫保經辦機構實施常態化監管，不定期開展專項治理，保持打擊欺詐騙保高壓態勢。健全醫療保障領域違法行為查處協調機制，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。

　　1.落實《醫療保障基金使用監督管理條例》相關配套辦法。完善醫療保障對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫保控費轉向醫保控費和醫療服務績效提升雙重目標的實現。

　　2.推進醫療保障基金監督管理法治化建設。規范醫療保障基金監督管理，實現醫療保障基金監管法治化。加強醫療保障執法，逐步探索建立專業、成熟的醫療保障執法隊伍和管理規范，持續打擊欺詐騙保行為，引導全社會增強醫療保障法治意識和法治責任。加快推進基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴格規范醫保執法標準化。落實行政執法公示制度、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度，統籌推進“雙隨機、一公開”監管工作。健全行政執法人員管理規定，實行持證上崗和資格管理制度。規范行政裁量權，積極化解醫療保障涉及的社會矛盾糾紛，完善行政復議和行政訴訟案件處理工作機制。到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查，大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。

　　第五節  協同推進醫藥服務供給側結構性改革

　　充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側結構性改革中的引領作用，推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成，加強政策和管理協同，保障群眾獲得優質實惠的醫藥服務。完善和深化藥品與耗材集中采購制度改革，實現藥品、醫用耗材采購的規范化、制度化和常態化。探索醫療服務收付費聯動改革，建立相關考核評價體系。

　　——繼續推進藥品、醫用耗材集中帶量采購。

　　1.繼續推進藥品集團采購。堅持集中帶量采購原則，加快藥品集團采購進程。加強與采購平臺協調溝通，完善藥品供應、配送、使用和監管等數據共享。加強對藥品下單、配送、驗收、結算全流程追蹤和監管，確保藥品集團采購健康有序發展。推動采購平臺運行穩定有序，使醫院和藥企操作流暢便捷。繼續完善藥品集團采購銀行擔保和配送信用管理機制，確保藥品采購配送結算全程暢通。繼續組織醫療機構落實國家藥品集中采購和使用工作，多措并舉促使國家組織藥品集中采購和使用成果落地，減輕群眾用藥負擔。

　　2.推進完善醫用耗材集團采購工作。積極與廣州醫用耗材采購平臺和省醫用耗材聯盟采購區溝通對接，進一步推進我市醫用耗材集團采購工作。組織醫療機構落實國家和省的高值醫用耗材集中帶量采購報量和采購使用工作。

　　——完善醫藥服務價格形成機制。在省規定的范圍內，科學確定醫療服務價格，實施動態調整機制，持續優化價格結構，理順比價關系，促進區域價格合理銜接。加強公立醫療機構醫療服務價格管理，開展醫療服務價格調整效果評估，并根據評估結果實施動態調整工作。將定點醫療機構價格失信、欺詐騙保等行為納入協議違約范圍，按規定處罰。建立醫藥價格、病種費用等信息監測與披露機制，開展醫藥價格和招采信用評價，完善價格函詢、約談制度。

　　——增強醫藥服務可及性。建設處方信息共享平臺，推動零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學服務的重要渠道，發揮執業藥師的作用，為購藥者提供藥學服務。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。大力推進檢查、檢驗結果互認。

　　——促進醫療服務能力提升。規范醫療機構和醫務人員診療行為，引導定點服務機構強化成本意識，控制醫療費用過快增長。推行病案審核制度，促進合理用藥。重點培育縱向醫聯體，鼓勵城市公立醫院與基層醫療機構開展人才培養、學科合作和技術協作。

　　——開展醫保醫藥服務考核評價工作。按照省的醫保醫藥服務考核評價辦法，落實定點醫藥機構履行協議考核，突出行為規范、服務質量、費用控制和群眾滿意度的考核評價，將考核結果與醫保基金支付掛鉤，完善定點醫藥機構退出機制，實現動態管理。

　　——建立和完善“互聯網＋”醫保服務。推進醫保經辦機構與定點醫藥機構的信息對接、醫保在線支付、處方流轉、定點醫藥機構準入、基金監管、信息安全等互聯網醫保服務。明確“互聯網＋”醫療服務價格項目的準入條件，引導推動優質醫療資源的跨區域流動，促進醫療服務降本增效和公平可及性。

　　第六節  優化醫療保障公共管理服務

　　完善經辦管理和公共服務體系，提高信息化服務水平，推進醫療保障治理創新，為參保人提供便捷高效的醫療保障服務。

　　——提高醫療保障公共服務質量。按照國家及省醫保部門的部署，推動醫療保障經辦政務服務事項清單的落地落實。推進醫療保障公共服務標準化規范化，實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。建立統一的醫療保障服務熱線。加快推進服務事項網上辦理，提高服務效率和服務質量。堅持節約成本、提高效率的原則，積極引入市場力量優化醫療保障經辦服務，將部分醫保業務經辦以委托或外包方式交由市場主體承擔，實施按績效付費，并持續完善相關激勵約束機制。建立完善醫療保障經辦工作規范和服務標準，統一經辦服務場所設備設施和標志標識、統一業務規程、統一基金預算、統一藥品、醫療服務項目、耗材等業務編碼標注等標準，并及時根據法律法規規章及機構職能變化情況進行動態調整。建立醫療保障績效考核和服務評價標準，包括對參保人、參保單位、定點醫藥機構及其工作人員的信用評價標準以及醫療保障基金運行監控管理規范等，形成依據合理、指標完善、方法科學的評價體系。

　　——加強醫療保障經辦服務隊伍建設與人才培養。加強經辦隊伍建設，按照服務對象數量（1:8000）配足配齊經辦工作人員。加大培訓教育力度，開展多種形式的業務培訓和崗位練兵活動，提升經辦隊伍責任感、使命感和榮譽感，打造與新時代醫療保障經辦要求相適應的專業化隊伍。

　　——提升異地就醫服務可及性和便捷性。推動符合條件的定點醫療機構全部上線異地就醫結算平臺。簡化優化異地就醫備案服務，拓寬異地就醫備案渠道，推行異地就醫備案服務“不見面”“線上辦”服務方式，實現異地就醫備案服務上線國家醫保服務平臺APP和國家異地就醫備案小程序。

　　——探索醫保社會化治理方式。吸納社會智慧，充分發揮醫保研究會等社團組織、高校、智庫、科研院所等決策咨詢和技術支撐作用。引導社會輿論，進一步發揮媒體的輿論引導和政策宣傳作用。吸納社會資源，規范和加強醫療保障部門與商業保險機構、社會組織的合作。善用職能部門力量，建立醫療保障部門與民政、財政、人力資源社會保障、衛生健康等部門共同參與的工作機制，加強與醫藥機構的協商交流，創新醫保管理服務方式。巧用社會監督，建立社會監督管理制度，鼓勵和支持社會各界積極參與醫保領域監督。

　　——實施醫保智能化工程。依托國家醫療保障信息平臺，全面支撐醫保服務流程和方式系統性重塑，推進“標準統一、異地受理、協同聯動”的“全市通辦、一次辦成”醫保政務服務新模式。支撐醫療服務支付方式改革和異地就醫“一站式”直接結算。提供智能化的醫保基金運行和醫療保障監管支持。依托國家醫保服務平臺APP、粵醫保小程序、粵省事小程序、PC網廳、公眾號等線上服務渠道，建設全渠道全業務全場景的公共服務。運用大數據技術對醫療保障管理全過程參與主體進行信用等級評定和醫保信用評價應用。推廣醫保電子憑證，推動“互聯網+”醫療服務復診處方流轉和線上移動支付。全面貫徹國家統一醫保信息業務編碼標準應用，依托國家統一醫保信息平臺及全省集中醫保數據倉庫推動數據匯聚、應用和共享。