清遠市醫療保障局組建兩年來，城鄉醫保參保穩定在98.5%以上全省率先實現醫療救助一站式實時結算、建立藥品集團采購“清遠模式”。
城鄉醫保參保穩定在98.5%以上；全省率先實現醫療救助一站式實時結算；建立藥品集團采購“清遠模式”；2020年全市救助對象累計58萬人次，醫療費用報銷3.7億元；全市藥價平均降幅12.29%；2020年已結算新冠肺炎病毒核酸檢測費用37.10萬人次合計2702.7萬元；處罰和責令退回違規醫保基金570.43萬元……這是清遠市醫療保障局組建兩年來的一組數據。數據的背后，是全市醫保系統貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想，堅持黨建引領，克服困難，整合制度、大膽創新，把制度優勢轉化為治理效能的紅利顯現；是制度改革和一系列民生保障制度實施后帶來的獲得感、幸福感。
（2020年12月30日，清遠市醫療保障局召開實施藥品集團采購成效新聞發布會）
兜底線
分類施策精準扶貧顯現機構改革紅利
“感謝清遠的醫保政策，53萬多元的醫療費用我自己一分錢都不用負擔。”77歲的特困人員易偉均（化名）每次提起醫療保障都滿懷激動，言語間充滿了對黨對國家對醫保扶貧政策的感恩。
醫療保障制度的普及和完善，讓農民群眾有了追求更好生活的底氣。近年來，我市醫療保障系統通過全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、更可持續的多層次醫療保障體系，聚合基本醫保、大病補充醫保、醫療救助三重醫療保障力量，破解城鄉二元結構，讓貧困人員醫保服務便民高效。
一方面，我市醫保、醫療救助政策無縫銜接，資金統籌使用，顯現機構改革紅利。改革后，實現了醫療救助市級統籌（之前是縣級統籌）、二次醫療救助，將起付標準、自費項目納入二次救助范圍，貧困群眾醫療保障水平進一步提高，實現了部分特殊人員醫療費用豁免，特困人員實際報銷比例達到100%，低保對象和建檔立卡人員實際報銷比例達到94%以上。
2020年1-12月，我市建檔立卡貧困人員123651人，已100%落實政府全額資助參加2020年城鄉居民醫保。全市醫療救助對象累計結算門診、大病醫保傾斜待遇及醫療救助待遇58萬人次，基本醫療費用報銷3.7億元，二次補充醫療費用報銷389.8萬元，大病補充醫療費用報銷5926.8萬元，醫療救助金額1.4億元。
另一方面，我市針對特殊人群出臺救助政策，除已明確城鄉居民醫療保險個人繳費由醫療救助基金給予全額救助的醫療救助對象外，其他特殊困難人員（包括：Ⅰ至Ⅲ級重度殘疾人員、軍烈屬、困境兒童、純二女結扎戶、未參保的無名氏和強制醫療精神病患者、麻風病患者、符合條件的塵肺病患者等）城鄉居民醫療保險個人繳費部分調整為“由市級統籌醫療救助基金給予100%救助”。符合條件的塵肺病患者納入基本醫療、大病保險、醫療救助保障范圍，醫療救助標準按照特困供養人員標準執行。
助防控
大膽創新，高效保障疫情防控中展現醫保擔當
率先預撥救治款項、業務延期辦不收滯納金、“長處方”報銷保障用藥需求———自去年新冠疫情發生以來，市醫保局全力開展疫情應對與救治醫療保障工作，對相關醫保政策予以及時明確，出臺多項措施全力抗擊疫情。
2020年1月24日，全省啟動一級應急響應，而在前一天，我市就預撥1000萬元到定點救治醫院，為我市在全省率先病例清零提供資金保障。在我市啟動一級應急響應第3天成立“若有戰、我先上”志愿者突擊隊，發揮先鋒模范帶頭作用。
一方面，折不扣落實上級政策，新冠肺炎醫療費用按“五個全部”要求納入醫保基金支付范圍，參保人、醫療機構“零負擔”，確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫療機構不因支付政策影響救治。迅速制定核酸檢測價格標準，并將檢測費用納入醫保支付。截至2020年12月，按照國家和省的結算進度，已結算新冠確診17人次（11人）費用12.50萬元，已結算核酸檢測費用37.10萬人次，合計2702.7萬元。
另一方面，及時出臺我市有地方特色的醫保政策助力疫情防控，將19家指定發熱門診月度預付額提高到100%，開放普通門診選點，發熱患者到非選點的普通門診就診可享受門診報銷。疫情減半征收職工醫保費率，期間，對已按時足額繳費的企業繳納部分退回企業，共退費1318.69萬元，涉及企業12425家6次。
降藥價
藥品集團采購效果顯著全市藥價平均降幅12.29%
2020年4月27日零時起，第二批國家組織藥品集中采購的32個中選藥品在清遠全面落地，降價藥品種類更多，優惠力度更大。價格上平均降幅71.87%，最高降幅93.33%。目前我市已進行四個批次國家藥品集中采購，全市的醫保定點醫療機構都參加了國家組織藥品集中采購和使用工作，我市的患者都能及時享受到國家集采的低價優質藥品。
藥品集團采購發揮了醫保為經濟社會發展服務的作用，藥品供需雙方對采購改革及“擔保銀行機制”接受度和滿意度高，痛點難點問題迎刃而解，目前我市超額完成國家組織藥品集中采購任務，完成率317.31%。藥價平均下降12.29%，全市今年采購額約16個億，今年可節省資金約2個億。
此外，我市還在全國率先建立醫療機構引入銀行擔保機制，相關銀行已為清遠160家醫療機構藥品采購單位提供了約18.5億元的擔保額度。解決偏遠山區基層藥價高、配送難問題，創新性構建采購融資擔保一體化體系，增加了市場流動性，減輕了醫療機構付款壓力及配送企業回款壓力；做到保供應，特別是基層醫療機構藥品供應有保障并能及時供應；商業責任和義務承擔的配匹機制營造了穩定公平透明營商環境。
謀破局
全省率先實現醫療救助跨省一站式實時結算破解醫保領域城鄉二元結構
“刷個臉就可以完成診療費結算了，對醫生和看病群眾來說都很方便！”在清城區洲心街道辦一社區衛生室，社區醫生劉醫生展示了手機上的醫保清遠市普通門診村居衛生站實時上傳結算APP（以下簡稱APP）。首次來社區看病的群眾，在手機上登記身份證號和“刷臉”登錄，即可完成結算，并同步報銷醫保費用，二次就診則直接刷臉即可。
去年1月1日以來，我市正式上線投入使用“清遠市普通門診村居衛生站實時上傳結算APP”（以下簡稱APP），標志著全市包括基層衛生院在內的所有定點醫療機構實現門診“一站式”實時結算，打通基層群眾在家門口看病的最后一公里。
“門診一站式實時結算”覆蓋到村。全市包括基層衛生站在內的2236家門診實現門診“一站式”實時結算，APP可人臉識別參保人身份，并實時上傳就診明細結算，全程高效快捷結算，精準實時監管，從源頭上解決因手工結算產生的假處方、虛構、偽造就診資料騙取醫保基金等問題，改變了以前先墊付資金，憑票到鄉鎮衛生院報銷的狀況。
過去，群眾辦理醫（社）保業務需要到鎮以上業務部門辦理，為了最大限度方便群眾辦理醫（社）保業務，市醫保局先后在清城區、英德連樟村、新聯村、連南三排鎮共172個村居建設醫療保障“小一門”基層政務服務平臺，把原來在社保大廳及鄉鎮（街辦）才能辦理的32項高頻醫（社）保業務下放到村級辦理。
2020年9月25日，廣州清遠兩市醫療保障簽訂深度合作協議。實現廣清兩地醫保無障礙轉移，同時，廣州參保人（含省職教城教師）在清遠兩家異地指定醫療機構（市第二人醫和洲心社區衛生服務中心）就醫（含門診），可實現一站式結算，并享受與廣州本地同等的醫療待遇。廣清醫療保障一體化突破性舉措，加快推動國家城鄉融合發展試驗區廣清接合片區建設。
強監管
大數據+智能監控雙向融合醫保治理能力現代化
醫保基金是老百姓的“救命錢”。打擊欺詐騙保和規范醫療行為，最終的目標就是讓參保人在醫院花的每一分錢都更有價值。
據了解，清遠市醫保局對欺詐騙保一直保持零容忍的態度，自成立以來一直將打擊欺詐騙保列為重點工作。將醫保“管理”向“治理”轉變，以大數據+智能監控破解監管對象多而執法人員少，社會期望高而傳統監管能力低，騙保方式升級快而監管能力提升慢的難題。
2020年1-12月，經核實不納入基本醫療保險待遇支付范圍的共80宗，涉及醫療總費用507.77萬元，處罰（含協議性懲罰）和責令退回570.43萬元。
通過，實施大數據+智能監控助推服務和監管雙向融合。在全市183家醫療機構全面運用醫保智能審核系統，實現24小時非現場智能監管，智能審核自動預警每年可避免醫保基金流失300萬元左右。上線基金分析和病案實時預審系統，實行病案首頁精細化管理，上線以來累計審核病案首頁45.71萬人次，篩查出6744例不合規病例。已按照要求完成1222家醫療系統單位、定點醫療機構、定點藥店，14854人的信息維護工作，實現醫保數據信息的全國統一和標準化，為全國醫保數據無障礙共享打好基礎。
依托監管大數據區分風險等級，實行普遍性的日查夜查與針對性差異化監管，先后開展精神病收治亂象、打擊醫療機構欺詐騙保、高值耗材和大型儀器設備使用、理療行為亂象、專項治理回頭看等專項治理行動，通過專項治理，有力震懾欺詐騙保行為。
減負擔
完善公平適度的待遇保障機制健全統籌可持續醫保制度
醫療保障完善是民生之福。病有所依，制度保障是根本。市醫保局組建以來，相繼建立起以基本醫療保險為主線，補充性醫療保險、社會醫療救助制度等為輔助的多層次醫療保障體系，并取得了成效。全市醫保參保409.48萬人，當期總收入49.91億元，總支出50.17億元，累計結余28.67億元。
我市完成了職工醫保和生育保險合并實施。2020年1月起，實現參保同步登記，基金合并運行，征繳管理一致，監督管理統一，經辦服務一體化，增強了基金共濟能力，提高管理效能；開展日間手術及醫療費用納入醫療保障基金支付范圍。2020年7月1日起，我市累計繳費達到規定繳費年限的城鎮職工基本醫療保險退休人員，用人單位和個人繳費改由醫保統籌基金負擔，無須繳費可按規定享受城鎮職工醫療保險相關待遇，減輕用人單位和退休人員負擔，無須再每月辦理繳費手續，簡政便民。
初心如磐踐使命，勇立潮頭向未來。兩年，是一個刻度，站在新起點上，市醫保局將堅定信念，緊緊圍繞市委、市政府中心工作，助力清遠高質量發展，落實省局關于省級統籌等工作的部署，在規定時點實施省級統籌，實行職工醫保、居民醫保、大病保險、生育保險、醫療救助省級統籌，實現制度框架、參保繳費、待遇標準、基金管理、服務管理、信息系統“六統一”，做好國家醫療保障信息平臺上線準備工作，深化醫療保險結算支付方式和管理制度改革，推進醫療保障基金監管制度體系改革，扎實推進藥品及醫用耗材集團采購工作，進一步擴大醫保“小一門”基層政務服務平臺建設，助推清遠高質量發展。
